Caso guiado
Caso guiado: PET/CT en estadificación de linfoma de Hodgkin
Un paciente de 28 años con linfoma de Hodgkin clásico necesita estadificación con PET/CT con FDG antes de iniciar tratamiento. El caso plantea la cadena isotópica, la dosimetría del paciente, el criterio de Deauville y cuándo el PET añade información que cambia la decisión clínica.
Un varón de 28 años presenta adenopatías cervicales bilaterales y sudoración nocturna de seis semanas de evolución. La biopsia confirma linfoma de Hodgkin clásico, subtipo esclerosis nodular. El comité de oncología decide iniciar estadificación con PET/CT con fluorodesoxiglucosa (FDG) antes de definir el esquema de tratamiento.
El PET/CT no es un examen rutinario: implica la producción y distribución de un radiofármaco con vida media corta, una dosis de radiación al paciente compuesta por la componente del radiotrazador y la del CT de corrección de atenuación, y una interpretación que combina criterios visuales estandarizados (escala de Deauville) con análisis cuantitativo (SUV). Todo ello dentro de un margen de tiempo estrecho: el F-18 tiene una vida media de 109,8 minutos.
La cadena isotópica: por qué el tiempo importa
El F-18 tiene una vida media de 109,8 minutos. Esto significa que si se producen 10.000 MBq en el ciclotrón a las 7:00, a las 11:00 quedan aproximadamente 2.500 MBq. El radiofármaco envejece mientras se sintetiza, se controla, se transporta y se espera en el hospital.
El cálculo de la actividad en el momento de la inyección no es una formalidad — es un elemento de seguridad y de calidad diagnóstica. Una actividad insuficiente degrada la relación señal/ruido de la imagen. Una actividad excesiva aumenta la dosis al paciente sin mejorar el diagnóstico. El físico médico verifica que la actividad administrada corresponde a la prescrita, con la corrección de decaimiento aplicada correctamente.
El control de calidad del lote (pureza radionuclídica, pureza radioquímica, esterilidad, apirogenicidad) es responsabilidad del radiofarmacéutico o del físico especializado en radiofarmacia. El lote no puede administrarse si no ha sido liberado.
Por qué la glucemia importa
El FDG compite con la glucosa por los transportadores de membrana (GLUT) y por la hexocinasa. Si la glucemia basal es alta, la captación de FDG en los tejidos tumorales disminuye en términos relativos — no porque el tumor capte menos, sino porque la glucosa endógena satura los transportadores.
El protocolo estándar exige:
- Ayuno de 4 a 6 horas antes de la inyección.
- Glucemia en ayunas < 150 mg/dL (idealmente < 130 mg/dL). Por encima de ese umbral, en muchos centros se reprograma el estudio.
- En pacientes diabéticos, la gestión de insulina y glucemia requiere un protocolo específico — la insulina exógena puede redistribuir el FDG hacia el músculo, degradando la calidad diagnóstica.
El reposo muscular durante el período de captación (60 minutos tras la inyección) tiene el mismo fundamento: el músculo activo capta FDG de forma inespecífica, creando artefactos que dificultan la interpretación. El paciente debe estar en reposo, en silencio y en una sala cálida — el frío activa la grasa parda, que tiene alta captación de FDG y puede simular patología mediastínica.
La escala de Deauville: un criterio visual con implicaciones de tratamiento
En linfoma de Hodgkin, la respuesta al tratamiento se evalúa según la escala de Deauville, que clasifica la captación de FDG en cinco grados respecto a estructuras de referencia (mediastino e hígado):
| Deauville | Captación | Interpretación |
|---|---|---|
| 1 | Sin captación | Remisión completa metabólica |
| 2 | ≤ mediastino | Remisión completa metabólica |
| 3 | > mediastino, ≤ hígado | Respuesta parcial (zona gris) |
| 4 | > hígado, moderada | Respuesta insuficiente |
| 5 | » hígado, o progresión | Progresión o enfermedad refractaria |
El PET provisional o interim (PET-2, tras dos ciclos de quimioterapia) tiene un impacto directo en la decisión clínica en linfoma de Hodgkin: un Deauville 1–2 puede permitir desescalada del tratamiento; un Deauville 4–5 plantea escalada o cambio de régimen. Esta es una de las aplicaciones donde el PET cambia la decisión de tratamiento, no solo la confirma.
El papel del físico médico en el servicio de medicina nuclear
El control de calidad del equipo PET es responsabilidad del físico médico. Las pruebas incluyen:
- Uniformidad y calibración de sensibilidad: verificación diaria con una fuente de referencia (germano-68 o fluoruro de sodio F-18) para confirmar que el equipo está dentro de especificaciones.
- Resolución espacial: medida periódica con fuentes puntuales para confirmar que no hay degradación del sistema de detección.
- Corrección de tiempo muerto: el detector PET satura con actividades muy altas. El sistema de corrección debe verificarse con maniquíes de actividad conocida.
- Calibración cruzada con la dosis calibrada: la actividad administrada al paciente se mide con un calibrador de dosis. El físico verifica que la calibración del calibrador y la del escáner son consistentes.
En la dosimetría del personal, el físico debe evaluar la dosis a las manos del personal de enfermería durante la preparación y administración del radiofármaco, y la dosis al personal en sala durante el período de captación (el paciente emite radiación positrónica y gammas de 511 keV durante todo el estudio).