Dosimetría hospitalaria

Cuando se habla de dosis en física médica, conviene distinguir desde el principio dos cosas que a menudo se confunden: planificar la dosis que un paciente va a recibir como tratamiento, y medir la dosis que trabajadores y entornos reciben como consecuencia de operar con radiación ionizante.

La primera es dosimetría clínica o de tratamiento — vive en el sistema de planificación, en los cálculos del físico médico, en la verificación del haz. La segunda es dosimetría operacional u hospitalaria: medir, registrar y controlar la exposición real de personas e instalaciones. Es de esta segunda de la que trata este artículo.

Son disciplinas distintas. Se solapan en conceptos y en algunos instrumentos, pero responden a preguntas diferentes y tienen marcos regulatorios y perfiles profesionales propios.

1. Por qué medir la dosis en una instalación

La presencia de radiación ionizante en una instalación clínica no es un accidente ni un residuo de la técnica. Es inherente a ella. Un servicio de radiodiagnóstico, una sala de fluoroscopía, una unidad de medicina nuclear o una instalación de radioterapia trabajan con fuentes de radiación que —por la propia física del problema— no se limitan al volumen diana o al paciente. Hay dispersión, radiación de fuga, contaminación superficial en algunos contextos y exposición del personal que trabaja en esas condiciones de forma repetida y prolongada.

El principio ALARA —mantener la exposición tan baja como sea razonablemente posible— establece el objetivo. La dosimetría operacional es la herramienta que permite saber si ese objetivo se está cumpliendo o no. Sin medición, ALARA es una declaración de intenciones sin verificación.

Medir la dosis tiene además consecuencias legales y de registro. En muchos países —incluido España— los trabajadores ocupacionalmente expuestos tienen derecho a conocer su dosis acumulada, y las instalaciones están obligadas a registrarla, custodiarla y reportarla a las autoridades competentes.

2. Tipos de dosímetros

Los dosímetros se clasifican habitualmente por su principio de funcionamiento y por su modo de lectura. La distinción más útil a nivel práctico es entre pasivos y activos.

Dosímetros pasivos

Los dosímetros pasivos acumulan información sobre la dosis recibida durante un período de tiempo y se leen posteriormente en laboratorio. No ofrecen información en tiempo real. Son los que se usan habitualmente para dosimetría personal de trabajadores.

• TLD (thermoluminescent dosimeter): cristales que, al absorber radiación, almacenan energía en defectos de la red cristalina. Al calentarlos se libera esa energía en forma de luz, cuya intensidad es proporcional a la dosis. Son reutilizables, estables y muy extendidos.
• OSL (optically stimulated luminescence): principio similar al TLD pero la lectura se hace con luz láser en lugar de calor. Permiten relecturas múltiples y son más habituales en algunos contextos modernos de dosimetría personal.
• Película dosimétrica: históricamente el método más clásico. La radiación impresiona una emulsión fotográfica cuyo ennegrecimiento es proporcional a la dosis. Muy desplazada por TLD y OSL en dosimetría de personal, aunque sigue presente en algunos controles de calidad de imagen.

Los dosímetros pasivos se envían periódicamente —mensual o trimestralmente según el riesgo— a un servicio de dosimetría personal acreditado, que realiza la lectura y devuelve el informe de dosis al titular de la instalación.

Dosímetros activos

Los dosímetros activos ofrecen lectura directa e inmediata. Son los instrumentos de área y los dosímetros electrónicos personales que permiten conocer la tasa de dosis en tiempo real o la dosis acumulada con alerta cuando se superan umbrales.

• Cámaras de ionización: el instrumento de referencia en dosimetría. El gas entre dos electrodos se ioniza por la radiación, generando una corriente medible. Alta precisión, amplio rango dinámico, usadas tanto en dosimetría de área como en calibración y verificación de equipos.
• Detectores Geiger-Müller: robustos, baratos y muy sensibles a tasas bajas. Funcionan en régimen de avalancha —cada ionización desencadena una descarga completa— lo que los hace muy útiles para detectar presencia de radiación aunque su respuesta en dosis sea menos precisa que la cámara de ionización.
• Detectores de estado sólido: semiconductores (típicamente silicio) donde la radiación genera pares electrón-hueco medibles. Compactos y con buena resolución energética. Habituales en dosímetros electrónicos personales modernos.
• Monitores de área fijos: instalados en zonas controladas y supervisadas, miden de forma continua la tasa de dosis ambiental y pueden activar alarmas visuales y sonoras si se superan niveles predefinidos.

Dosímetros personales y de área

La distinción no es solo instrumental sino funcional.

El dosímetro personal lo lleva el trabajador en el cuerpo —habitualmente en el tronco, a la altura del pecho, y en ocasiones un segundo dosímetro en muñeca o en el nivel del cristalino si el riesgo lo justifica. Registra la dosis recibida por ese individuo. Es un dato personal, ligado a su historial dosimétrico.

El dosímetro de área controla la dosis ambiental en zonas específicas de la instalación: sala de control, zona de acceso restringido, áreas colindantes con el público. No es personal: informa sobre el entorno, no sobre el individuo.

Ambos son complementarios y responden a preguntas distintas. Uno dice cuánto recibió esta persona. El otro dice cuánto hay en este punto del espacio.

3. Marco legal en España

En España, la dosimetría operacional está regulada por el Real Decreto 601/2019, que transpone la Directiva europea 2013/59/Euratom —las Normas Básicas de Seguridad en materia de protección radiológica. La autoridad competente es el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN).

El marco establece, entre otras cosas:

• la obligación de clasificar a los trabajadores según su exposición potencial (categoría A o B);
• la obligación de dosimetría personal para los trabajadores de categoría A;
• los límites de dosis efectiva y de dosis equivalente en órganos y tejidos;
• los requisitos de los servicios de dosimetría personal —que deben estar acreditados por el CSN para poder emitir informes oficiales;
• y la obligación de mantener un historial dosimétrico individual durante un período mínimo definido por la norma.

La dosimetría de área está también regulada en cuanto a zonificación de instalaciones: las zonas controladas y supervisadas deben estar delimitadas, señalizadas y monitorizadas de acuerdo con criterios dosimétricos definidos.

Límites de dosis

El RD 601/2019 fija los límites siguientes. Los valores de dosis efectiva se expresan en milisievert (mSv); los de dosis equivalente en órgano, también en mSv:

La diferencia entre categoría A y B no es solo de límite numérico: marca también las obligaciones de seguimiento dosimétrico, la periodicidad de control y el tipo de dosímetro exigido. Un trabajador cuya exposición potencial anual supera los 6 mSv de dosis efectiva —o los umbrales equivalentes en órgano— debe ser clasificado como categoría A.

Jerarquía de roles en protección radiológica

Una instalación con radiación ionizante tiene definida una cadena de responsabilidad regulatoria:

• Titular de la instalación: la entidad jurídica que posee la licencia de la instalación y responde ante el CSN. Puede ser el hospital, la clínica o la empresa. Tiene la responsabilidad última del cumplimiento normativo.
• Supervisor de Protección Radiológica (SPR): persona física habilitada por el CSN para supervisar la protección radiológica de la instalación. Su nombramiento es obligatorio en instalaciones de cierta actividad. Es el interlocutor técnico directo con el CSN.
• Asesor en Protección Radiológica / Entidad Autorizada de Protección Radiológica (EAPR): figura externa que puede prestar servicios de asesoría técnica en protección radiológica. Útil en instalaciones pequeñas o que no tienen SPR propio.
• Trabajadores categoría A: exposición potencial superior a 6 mSv/año de dosis efectiva (o equivalente en órgano). Requieren dosimetría individual obligatoria, vigilancia médica específica y seguimiento dosimétrico con mayor periodicidad.
• Trabajadores categoría B: exposición potencial entre 1 y 6 mSv/año. Menores obligaciones de seguimiento que la categoría A, pero igualmente clasificados como trabajadores expuestos.
• Personal no clasificado: exposición potencial por debajo del umbral de categoría B. Se aplican los límites del público general. No requieren dosimetría personal obligatoria, aunque pueden usar dosímetros voluntariamente.

4. Dosimetristas y físicos médicos

En los congresos y jornadas de física médica en España —como los de la SEFM o los grupos de trabajo del CSN— conviven dos perfiles profesionales que a veces se confunden desde fuera pero que tienen funciones, formación y responsabilidades distintas.

El físico médico tiene formación universitaria en física o ingeniería con especialización clínica, y su responsabilidad incluye el diseño, la validación y la supervisión de los procedimientos dosimétricos de la instalación. Es quien establece los protocolos de medida, interpreta los resultados en su contexto clínico y regulatorio, y responde ante la autoridad sanitaria y nuclear por la adecuación del programa.

El dosimetrista —cuando existe como perfil diferenciado— ejecuta las mediciones según esos protocolos: coloca los dosímetros, gestiona los envíos al servicio acreditado, registra los resultados, opera los instrumentos de área y mantiene actualizada la documentación. Su trabajo es indispensable y técnicamente exigente, pero se realiza dentro de un marco definido por el físico médico.

Que ambos perfiles converjan en los mismos congresos y grupos de trabajo refleja algo importante: comparten el mismo objeto de estudio —la dosis ionizante y su medición— aunque desde posiciones distintas en la cadena de responsabilidad. Esa proximidad es útil porque genera lenguaje común. Pero no debe llevar a pensar que los roles son intercambiables.

5. Separación de roles: quien trata no controla

Hay un principio que en protección radiológica no admite excepciones: la persona que administra la exposición no puede ser la que audita su propio cumplimiento dosimétrico.

No es una cuestión de confianza individual. Es una cuestión de diseño del sistema. Si el mismo profesional que opera el equipo de radioterapia, o que realiza la fluoroscopía, o que maneja las fuentes de braquiterapia es también el que valida que sus propias dosis están dentro de los límites correctos, el control pierde su función. No habría nadie mirando desde fuera.

En protección radiológica esto se concreta en la separación entre el supervisor de protección radiológica (SPR) —o la unidad de protección radiológica— y los servicios clínicos que operan con radiación. El SPR no depende funcionalmente de los servicios a los que supervisa. Si dependiera, la independencia del control desaparecería.

Este principio es análogo al que existe en control de calidad industrial, en auditoría financiera o en cualquier sistema donde el verificador no puede ser el mismo agente que el verificado. No es burocracia: es la condición mínima para que el control tenga sentido.

6. Qué necesita una instalación ordinaria

Una instalación clínica que trabaja con radiación ionizante —desde un servicio de radiodiagnóstico convencional hasta una unidad de radioterapia— necesita cubrir varios niveles de dosimetría operacional.

Dosimetría personal de los trabajadores expuestos:

• dosímetros pasivos (TLD u OSL) para todos los trabajadores de categoría A, con envío periódico al servicio acreditado;
• en zonas de mayor exposición puntual —como intervencionismo o proximidad a fuentes de braquiterapia— dosímetros adicionales para cristalino y extremidades;
• dosímetros electrónicos activos cuando se trabaja en condiciones que justifican control en tiempo real.

Dosimetría de área:

• monitores fijos en zonas controladas con alarma configurable;
• instrumentos portátiles de área para verificaciones periódicas y situaciones no rutinarias;
• registros de las mediciones de área integrados en la documentación del programa de protección radiológica.

Calibración y trazabilidad:

• los instrumentos de medida deben estar calibrados con trazabilidad a patrones nacionales o internacionales;
• la periodicidad de calibración depende del tipo de instrumento y del uso, pero forma parte de los requisitos del programa.

Gestión del historial dosimétrico:

• registro individual y acumulado por trabajador;
• comunicación a los trabajadores de su dosis periódica;
• conservación del historial durante el plazo que establece la normativa.

Todo esto no es un trámite administrativo añadido a la actividad clínica. Es parte de la garantía de que la instalación opera de forma segura para quienes trabajan en ella y para el entorno.

7. Dosis al paciente: automatización y supervisión

La dosimetría del trabajador expuesto y la dosimetría del paciente son dos obligaciones distintas con lógicas distintas. La del trabajador es individual y acumulada en el tiempo: importa cuánto ha recibido esta persona a lo largo de su vida laboral. La del paciente es por procedimiento: importa cuánta dosis recibió este paciente en esta exploración concreta.

Esa diferencia cambia también quién tiene la obligación y cómo debe gestionarse.

La obligación es del hospital

En el marco de la Directiva 2013/59/Euratom —transpuesta en España por el RD 601/2019— el titular de la instalación tiene la obligación de registrar la dosis que recibe el paciente en los procedimientos de imagen que usan radiación ionizante. Esto aplica con especial claridad en TAC, fluoroscopía intervencionista y mamografía, pero el principio general se extiende a toda exposición médica con radiación ionizante.

No es una obligación que el paciente pueda exigir o no: el hospital debe registrarlo independientemente. Y ese registro debe estar disponible para consulta clínica, para comparación con niveles de referencia diagnósticos y, cuando corresponda, para notificación al paciente.

El flujo debe ser automático

Los equipos modernos generan información de dosis de forma sistemática. Un TAC produce el DLP (dose length product) y el CTDIvol (computed tomography dose index) para cada serie. Una sala de fluoroscopía registra el DAP (dose area product) y el kerma en aire en la referencia del isocentro. Una mamografía digital genera la dosis glandular media según el protocolo de la exploración.

Toda esa información puede —y debe— fluir automáticamente al sistema de información de la instalación. El estándar para ello es el DICOM Radiation Dose Structured Report (RDSR): un objeto DICOM estructurado que el equipo genera al finalizar la exploración y que contiene los parámetros dosimétricos en un formato legible por sistemas de gestión de dosis.

Desde el RDSR, los sistemas de gestión de dosis hospitalaria —integrados con el RIS y el PACS— pueden agregar datos por paciente, por equipo, por tipo de exploración y por período, y compararlos automáticamente con los niveles de referencia diagnósticos (NRD) establecidos por las autoridades sanitarias.

La supervisión es la responsabilidad que no se automatiza

Que el flujo sea automático no significa que no necesite supervisión. La automatización puede fallar silenciosamente: el equipo puede dejar de enviar RDSRs, el sistema de gestión puede acumular datos incorrectos, un cambio de protocolo puede hacer que los valores salgan fuera de rango sin que nadie lo note, o un equipo recién calibrado puede producir valores aparentemente normales que en realidad son sistemáticamente altos.

La responsabilidad de verificar que el sistema de dosimetría del paciente está funcionando correctamente no recae en el equipo: recae en el físico médico y, en lo que toca a auditoría y cumplimiento, en la dirección de la instalación como titular regulatorio.

Esa supervisión incluye:

• revisar periódicamente que los equipos siguen enviando RDSRs correctamente;
• comprobar que los valores agregados son consistentes con los NRD y analizar las desviaciones;
• verificar que los cambios de protocolo quedan reflejados en el sistema de gestión;
• asegurarse de que el registro está disponible y es recuperable para cada paciente;
• y documentar que el programa de supervisión se está ejecutando.

Marco normativo: de la directiva a la norma técnica

La obligación de registrar dosis al paciente arranca en la Directiva 2013/59/Euratom y en su transposición española (RD 601/2019), pero el cómo se implementa técnicamente está siendo desarrollado por los organismos de normalización.

A nivel europeo, CEN/TC 470 trabaja en normas de calidad de imagen médica a lo largo del proceso asistencial (quality in medical imaging along the patient pathway). Sus trabajos incluyen requisitos para la captura, el registro y la gestión de la información dosimétrica del paciente en entornos clínicos. En España, el seguimiento de estos trabajos corresponde al CTN 179/GT 15 de UNE — el grupo de trabajo de calidad de imagen médica del Comité Técnico de Normalización 179 (Calidad y Seguridad en Centros Sanitarios).

Para los NRD, la referencia metodológica de fondo es la ICRP Publication 135 (Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging, 2017), que establece cómo deben definirse, revisarse y usarse los niveles de referencia: no como límites individuales de dosis sino como herramientas de optimización poblacional. La iniciativa EuroSafe Imaging de la Sociedad Europea de Radiología (ESR) traduce ese marco en recomendaciones prácticas para la implantación de sistemas de gestión de dosis en hospitales europeos.

En España, varias comunidades autónomas han desplegado ya sistemas centralizados de gestión de dosis conectados a los equipos hospitalarios mediante DICOM RDSR — Madrid con el sistema DOLQA, Aragón y el País Vasco con iniciativas propias. Esas experiencias muestran que la infraestructura técnica existe y funciona, y que el problema pendiente es más de extensión, integración y supervisión que de viabilidad tecnológica.

Relacionado

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Para ampliar

• CSN - Protección Radiológica: el Consejo de Seguridad Nuclear es la autoridad reguladora española en materia de protección radiológica e instalaciones nucleares y radiactivas.
• Real Decreto 601/2019: transposición española de la Directiva 2013/59/Euratom, que establece las normas básicas de seguridad en protección radiológica.
• Directiva 2013/59/Euratom: normas básicas de seguridad de la Unión Europea en materia de protección contra los peligros derivados de la exposición a radiaciones ionizantes.
• IAEA - Radiation Protection of Patients: recursos del OIEA sobre protección radiológica en contextos clínicos.
• IAEA - Occupational Radiation Protection: marco del OIEA para la protección de trabajadores expuestos a radiación ionizante.
• SEFM - Sociedad Española de Física Médica: la sociedad profesional que reúne a físicos médicos en España; sus documentos de consenso y guías técnicas son referencia para la práctica nacional.
• UNE - CTN 179/GT 15: el grupo de trabajo de calidad de imagen médica del Comité Técnico de Normalización 179 de UNE, que hace seguimiento del comité europeo CEN/TC 470.
• CEN/TC 470 - Quality in medical imaging: el comité técnico europeo que desarrolla normas de calidad de imagen médica a lo largo del proceso asistencial, incluyendo gestión de dosis al paciente.
• ICRP Publication 135 - Diagnostic Reference Levels in Medical Imaging: el documento de referencia metodológica de la Comisión Internacional de Protección Radiológica sobre cómo definir, revisar y aplicar los niveles de referencia diagnósticos.
• EuroSafe Imaging - European Society of Radiology: iniciativa de la ESR para la optimización de la dosis de radiación en radiología clínica; publica guías prácticas para la implantación de sistemas de gestión de dosis en hospitales europeos.